Nom, cognoms i adreça

Dades personals de registre civil
Romandran confidencials, i per a la validesa del Cens, podran ésser verificades.
En tots els casos, cal tenir més de 16 anys.

Només en cas de no haver nascut en territori de la nació catalana
Si no heu nascut en territori de la nació catalana (Principat de Catalunya, Catalunya del Nord, Franja nord-occidental, Antic Regne de València, Illes Balears) i si el pare i/o la mare hi ha nascut, faciliteu les dades que coneixeu d’almenys un d’ells.

Només en cas que ni el pare ni la mare hagin nascut en territori de la nació catalana
Es demanarà la prova de residir en territori de la nació catalana durant almenys els cinc anys anteriors a aquesta inscripció al Cens Nacional del Poble Català.
Resideixo en territori català des de l'any

La meva contribució és de
PTA FF*/?> EURO USD Amb periodicitat Mensual Trimestral Anual

Es demana una contribució d'un mínim del 0,6% (6 per 1 000) dels ingressos per treball, subsidis, pensions, rendes, etc. La contribució no és indicativa del nivell d'ingressos, car pot ser superior al 0,6%.
Les persones que ho desitgin poden acollir-se a fer una contribució simple anual de 12 000 Pta, 480 FF, 72 Euro.
Les persones amb baixos ingressos, sense ingressos personals o a càrrec d’un inscrit contribuent, poden adoptar una quota provisional anual no inferior a 2.000 Pta, 80 FF, 12 Euro.
Cap pagament, mensual, trimestral o anual, pot ser inferior a 2 000 Pta., 80 FF, 12 Euro.

Les dades de la vostra domiciliació o targeta (VISA, MasterCard o 4B) us seran demanades un cop finalitzada la inscripció, a través d'un servidor segur.

Sol·licito el Carnet de Nacionalitat Catalana Sí No (Més informació)
Sense càrrec si la contribució anual és de 12 000 Pta, 480 FF, 72 Euro o superior. En cas contrari, s’afegiran 1 000 Pta, 40 FF, 6 Euro, al primer pagament.
Envieu una fotografia de carnet en el termini d’un mes a l'adreça que us indicarem més endavant (pot ser digital i per correu electrònic a registre@nacio-catalana.org ).

També podeu adjuntar la fotografia ara.

Per ser inscrit al Cens Nacional del Poble Català, declaro pel meu honor:
• Les dades que he facilitat en aquesta butlleta són exactes.
• Em considero membre de la nació catalana.
• No considero una altra nació com a pròpia, independentment de la meva ciutadania administrativa d'un estat, a la qual no renuncio amb aquesta inscripció.

A més d'inscriure'm al Cens, vull rebre informació per adherir als Comitès Nació Catalana
Sí No

Vull rebre informació sobre com disposar d'una adreça electrònica elmeunom@nacio-catalana.org, si es posa en funcionament aquest servei.
Sí No